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https://webserver.superdesalud.gob.cl/bases/mediacion.nsf
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Polifemo/Superintendencia de Salud
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fecha
=
05/08/2024 12:19:29 PM
bases/mediacion.nsf
Inscripción en el Registro de Mediadores de la Superintendencia de Salud para Controversias con Isapres y Fonasa
Paso1
Paso2
Paso3
Paso4
Paso5
Paso6
ANTECEDENTES PERSONALES
*Nombres:
*Apellido Paterno:
*Apellido Materno:
*Cédula de identidad:
-
*Fecha de Nacimiento:
Nacionalidad:
DOMICILIO PARTICULAR
*Calle y N°:
Departamento:
Región:
<Seleccione>
I Región de Tarapacá
II Región de Antofagasta
III Región de Atacama
IV Región de Coquimbo
IX Región de La Araucanía
Región Metropolitana
V Región de Valparaíso
VI Región del Libertador Bernado O'higgins
VII Región del Maule
VIII Región del Biobío
X Región de Los Lagos
XI Región de Aisén del General Carlos Ibañez del Campo
XII Región de Magallanes
XIV Región de Los Ríos
XV Región de Arica y Parinacota
XVI Región de Ñuble
Ciudad:
Comuna:
*Teléfono particular:
Teléfono Celular:
Fax:
*Correo Electrónico:
* Campos de ingreso obligado
Paso1
Paso2
Paso3
Paso4
Paso5
Paso6
*ANTECEDENTES ACADÉMICOS(Excluir títulos en mediación)
Título
Profesional
Fecha de Titulación
dd/mm/aaaa
Institución de Educación Superior
en que cursó sus estudios
1.
2.
3.
* Campos de ingreso obligado
Paso1
Paso2
Paso3
Paso4
Paso5
Paso6
*EXPERIENCIA LABORAL
Institución / Empresa / Servicio
Período
1.
2.
3.
4.
* Campos de ingreso obligado
Paso1
Paso2
Paso3
Paso4
Paso5
Paso6
CONOCIMIENTOS Y HABILIDADES EN MEDIACIÓN
*Estudios Cursados en Mediación
Título, Diploma o Certificado
Institución
Fecha de Obtención mes/año
N° de horas teóricas
N° de horas teóricas en mediación
N° de horas prácticas
1.
2.
3.
Ejercicio Profesional como Mediador
Institución en que ha ejercido como mediador:
Tiempo total en que ha ejercido como mediador (especifique meses y años):
* Campos de ingreso obligado
Paso1
Paso2
Paso3
Paso4
Paso5
Paso6
DOMICILIO EN QUE SE DESARROLLARÁ EL PROCEDIMIENTO
Calle Y N°:
Oficina o Departamento:
*Región:
<Seleccione>
I Región de Tarapacá
II Región de Antofagasta
III Región de Atacama
IV Región de Coquimbo
IX Región de La Araucanía
Región Metropolitana
V Región de Valparaíso
VI Región del Libertador Bernado O'higgins
VII Región del Maule
VIII Región del Biobío
X Región de Los Lagos
XI Región de Aisén del General Carlos Ibañez del Campo
XII Región de Magallanes
XIV Región de Los Ríos
XV Región de Arica y Parinacota
XVI Región de Ñuble
Ciudad:
*Comuna:
Teléfono:
Teléfono Celular:
Fax:
Correo Electrónico:
Indique si la oficina dispone de la infraestructura que se indica:
Sala de espera
Sala de mediación
Baño
¿Cuántos mt2 tiene la sala de mediación?
¿Cuántos baños?
* Campos de ingreso obligado
Paso1
Paso2
Paso3
Paso4
Paso5
Paso6
OTROS ANTECEDENTES
¿Ha sido usted condenado u objeto de una formalización criminal por delito que merezca pena aflictiva?
Si
No
Santiago, a 8 de mayo de
2024
LOS DATOS CONSIGNADOS EN ESTE FORMULARIO TIENEN CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA
* Campos de ingreso obligado
SOLICITUD RECIBIDA SATISFACTORIAMENTE
Estimado Sr(a)
Una vez evaluada, se le enviará un oficio solicitándole los documentos que deberá adjuntar
Atte
Superintendencia de Salud
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